紹介病院さまへ

PRELUSION

症例をご紹介いただく際は、以下のご紹介フォームより送信ください。折り返しご連絡差し上げます。
ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせの対応以外の目的では利用いたしません。
下記フォーム以外にお電話、FAXでも受け付けております。

TEL:0467-73-8158 / FAX:0467-73-8157

湘南かまくら動物整形外科センター「紹介状」

  • は必須項目です。必ずご入力ください。
  • フォームご記入の際は、機種依存文字を使用せずご入力ください。 例)(株)、(有)など

以下の内容でよろしければ、ページ下部の送信ボタンを押してください。

●ご紹介元 動物病院様情報

動物病院名
担当獣医師
E-mail
E-mail(確認用)
電話番号
希望の連絡方法

●患者様情報

患者様氏名
犬/猫
主訴症状
その他特記事項

プライバシーポリシー」をよくお読みいただき、内容に承諾いただけましたら確認画面へお進みください。

ご返信メールは@ogawa-vet.co.jpドメインのメールアドレスよりお送りいたします。

携帯電話から当院からのメールをお受け取りいただく方は、ドメイン設定をお願い申し上げます。

TOP